Mi az egészségbiztosítás - meghatározás és hogyan működik?

A helyzet még rosszabbá válik, hogy sok ember nem érti teljesen az egészségbiztosítást vagy a speciális kötvények elemeit. Ennek eredményeként olyan házirendeket vásárolnak, amelyek szükségtelenül drágák, vagy nem biztosítják a szükséges fedezetet.

Íme, amit tudnia kell annak biztosításához, hogy rendelkezik-e a szükséges lefedettséggel, amikor leginkább szüksége van rá.

Az egészségbiztosítási kötvény alkotóelemei

Az egészségbiztosítási kötvény jogi szerződés egy biztosítótársaság és a kötvénytulajdonos - ebben az esetben Ön - között. A szerződés futamideje általában korlátozott, és a kötvénytulajdonosnak fizetnie kell (prémiumoknak nevezett), hogy fedezetet aktív maradjon. Ez a szerződés részletezi azokat a különféle feltételeket is, amelyek mellett a biztosító társaság felel a biztosított orvosi ellátásának és esetleg családjának a költségeiért..

Az egészségbiztosítási kötvény a következő elemekből áll.

1. Biztosítási díj

Az egészségbiztosítási díj az a díj, amelyet fizet az irányelvben ismertetett egészségügyi feltételek és kezelések biztosításáért. A biztosítási eljárás bizonyos kockázati kategóriákba sorolja Önt olyan tényezők alapján, mint a kor, nem és kórtörténet. A díj összege ezen tényezőken alapul, és célja, hogy tükrözze annak a valószínűségét, hogy Önnek a biztosítónak fizetett összeggel egyenlő vagy annál alacsonyabb egészségügyi költségek merülnek fel..

Aláírásra van szükség a „kedvezőtlen kiválasztás” elkerülése érdekében. A biztosítási díjakat elég magasan állapítják meg, hogy visszatartják a biztosítás igénybevételét leginkább valószínûleg, és elég alacsonyak ahhoz, hogy vonzza azokat, akik a legkevésbé valószínûek. A biztosítás biztosítja, hogy azok, akik egészségbiztosítást vásárolnak, a kockázatok valódi keresztválasztása legyen, és nem csak azokat képviselik, akik egészségbiztosítást vásárolnak betegségük miatt, vagy arra számítanak, hogy szüksége lesz rá.

2. Levonható

Az egészségbiztosítás általában megköveteli, hogy a fedezett kötvénytulajdonos viseli a kockázat egy részét azáltal, hogy a kezdeti orvosi költségeket a megállapodás szerinti összeg megfizetéséig fizeti, mielőtt az egészségbiztosítás fizetési kötelezettséggel jár. Ezt az összeget levonhatónak tekintik. A levonhatóság növekedésével a díj csökken.

A levonható összegek alkalmazhatók egyénekre vagy családi csoportokra. Például, egy kötvénynek 3000 dollárral lehet levonható egy személyre és 5000 dollárra egy család levonható. Ebben az esetben a biztosító társaság fizetne az egyén egészségügyi kárigényét, ha: 1) az adott személy számára felhalmozódott költségek meghaladják a 3000 dollárt, vagy 2) a teljes családi költség meghaladja az 5000 dollárt, annak ellenére, hogy egyetlen személy egyetlen igénye sem egyenlő 3000 dollárral..

3. Copays

A levonhatóságon túl a kötvénytulajdonosoknak minden egyes fedezett gyógykezelés költségeinek egy részét meg kell fizetniük. Ezeknek a járulékoknak az célja az orvosi szolgáltatások kíméletlen használatának visszatartása.

Míg a magasabb copays csökkenti a biztosító társaság teljes kitettségét, mindegyik copay összege ritkán elég magas ahhoz, hogy a kötvény jelentős díjcsökkentést eredményezjen..

4. Biztosítás

A kockázat megosztása és a túlzott felhasználás korlátozása érdekében a biztosítók a kötvénytulajdonosokat egyeztetett, általában 80% -os költségszintért felelõseknek tartják. Ezt a korlátot a társalap levonása után számítják ki.

Tegyük fel például, hogy Joe-tól eltávolították a cisztát, összesen 2500 dollárért. Miután 50 dolláros copayt fizet, a biztosító társaság kifizeti a fennmaradó 2450 $ vagy 1960 USD 80% -át. Joe részesedése a költségekből a copay (50 USD), plusz a copay után fennmaradó összeg fennmaradó 20% -a (490 $). Teljes zsebköltsége 540 dollár lenne.

5. Kizárások

Az egészségbiztosítási kötvények általában nem fedezik az összes egészségügyi költséget. A nem fedezett költségeket az egészségi állapot, a kezelés típusa vagy az egészségügyi szolgáltató határozhatja meg.

Például a legtöbb egészségbiztosító nem terjed ki a választható kozmetikai műtétekre, például arckeresztésre, hasi pihenésre vagy bariatric műtétekre, kivéve ritka eseteket. A kötvénytulajdonosok 100% -ban felelnek minden kizárt kezelésért vagy kiadásért, és ezek a kiadások nem vonatkoznak a kötvényben meghatározott levonható összegre..

6. Lefedettségi korlátok

Az egészségbiztosítás nem határozatlan időre szól. A biztosítótársaságok általában korlátozzák a felelősségüket azáltal, hogy meghatározzák a maximális összeget, amelyet fizetnek az orvosi költségekhez. Ezek a limitek általában 500 000 és 1 millió dollár között mozognak, és lehetnek élettartamuk, éves vagy mindkettő.

Például előfordulhat, hogy évi 100 000 dollár limit és 500 000 dollár életkori korlátozás van. Ez azt jelenti, hogy a biztosító akár 100 000 dollárt is fizet bármely 12 hónapos időszak alatt, és az élettartama során felmerülő összes költséget fedezi akár 500 000 dollárig. A határérték elérése után az egészségbiztosító az időszak hátralévő részére beszünteti a kifizetéseket, és a kötvénytulajdonos felel az ezen összeget meghaladó költségek megfizetéséért..

Noha az 1 millió dolláros fedezeti korlát jelentősnek tűnhet, az egészségügyi kiadások gyorsan növekedhetnek. Például egy koraszülött hetekre kórházi tartózkodást és számos műtétet igényelhet, ami százezrek dollárnyi ápolását eredményezheti. A szervátültetések komplikációk esetén könnyen felfuthatnak a lefedettségi korlátokkal.

Néhány biztosító magasabb fedezeti korlátot kínál, de ezek megszerzése általában tárgyalást, további kötvényezést és magasabb díjat igényel. Ha magasabb fedezeti korlátozást szeretne, akkor a kötvény megvásárlása előtt működjön együtt a biztosítóval, hogy megegyezzen a korlátokban. A biztosítók valószínűleg nem emelnek korlátokat a már hatályban lévő kötvényre, mivel a magasabb fedezeti igény általában azt jelenti, hogy a kötvénytulajdonos már tudja, hogy nagyobb fedezetre lesz szüksége.

Mielőtt vásárolna egy házirendet, fordítson különös figyelmet a házirend nyelvére, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a fedezet megfelelő-e a potenciális igényeinek.

7. Kimagasló zsebek

A fedezeti korlátok fordított része, ez az összetevő a biztosított maximális fizetési kitettségére vonatkozik, amíg az egészségbiztosítási szerződés hatályban van. Amint a zsebszámot eléri, a biztosító társaság fizeti az összes jövőben fedezett költséget a fedezeti határig - bár a társalapok és a kizárások továbbra is hatályban vannak.

Például, ha a zsebéből fakadó maximális összege évente 3000 USD, ha egyszer kifizeti ezt az összeget, akkor a biztosító társaság fizeti a kiegészítő fedezett költségek 100% -át, levonva a szükséges összegeket.

8. Szolgáltató panelek

Az egészségbiztosítási kötvény az egyik legnagyobb járulékos előnye a diszkontált díjfizetési ütemterv, amelyről a biztosító, az egészségügyi szolgáltatók és a szolgáltatók egyeztettek. Bizonyos esetekben a fedezett kezelésért fizetett összeg 30–40% -kal lehet kevesebb, mint a szolgáltató „szokásos és szokásos” díjai..

Például egy olyan szolgáltatás, amely a nem biztosított betegeknek 1000 dollárba kerülne, a kötvénytulajdonosoknak 300–400 dollárt vagy annál kevesebbet fizethet. Minden biztosító árengedményt köt a szolgáltatókkal a biztosító kötvénytulajdonosok száma és a szolgáltató által tervezett szolgáltatások igénybevétele alapján.

Az orvosok, kórházak és más egészségügyi szolgáltatók „hálózaton belüli” vagy „hálózaton kívüli” kategóriákba tartoznak.

• In-hálózat. A hálózaton belüli szakemberek a legkedvezőbb árengedményeket nyújtják. A biztosítótársaságok arra ösztönzik a kötvénytulajdonosokat, hogy igénybe veszik a hálózaton belüli szolgáltatókat azáltal, hogy e szolgáltatók díjainak teljes vagy nagy részét tárgyalásos díjakkal fedezik. Csökkenthetik a fedezetet vagy az együttbiztosítást is, ha a kötvénytulajdonosok hálózaton belüli szolgáltatókat vesznek igénybe.
• Out-of-hálózat. Azokat a orvosokat és egészségügyi szolgáltatókat, akik még nem kötöttek megállapodást a kedvezményes tarifáról vagy a minimális árengedményekről, hálózaton kívül jelölik ki. Ha hálózaton kívüli szolgáltatót használ, akkor általában magasabb díjakat fizet, mint a hálózaton belüli szolgáltató által nyújtott hasonló szolgáltatásokért. Ön magasabb copay-t és magasabb együttbiztosítási arányt is felmerülhet.

9. Előzetes engedélyeztetés

Az előzetes engedélyeztetés előzetes jóváhagyást igényel orvosi eljárás vagy szakorvosi látogatás céljából. Ez biztosítja, hogy a szolgáltatás vagy a látogatás fedezetet kapjon. A legtöbb biztosító előzetes engedélyezést igényel, mielőtt beleegyezik abba, hogy szakértői látogatást fedezzen.

Az előhitelesítés nem garantálja, hogy a szolgáltatás fedezetét fedezi. Ehelyett megerősíti, hogy a biztosító a szolgáltatást kívánja fedezni - a követelés felülvizsgálatáig és a szolgáltatás meghatározásáig. Számos nem kritikus kezelés előzetes engedélyezést igényel. És általában a kötvénytulajdonos felelőssége, hogy megtudja, szükséges-e előzetes engedély. Az előhitelesítés elmulasztása követelésmegtagadást eredményezhet.

Az elsődleges orvos ajánlása alapján forduljon különös figyelmet az előzetes engedélyezési követelményre. Számos alapellátó hálózaton belül van, ám öntudatlanul a hálózaton kívüli szakemberhez irányíthatja a betegeket. Ilyen esetekben a beteget nagyobb költségekkel büntetik, és esetleg teljes igényét elutasíthatják.

10. Az előnyök magyarázata (EOB)

A biztosítók általában megküldik az orvosi igény kifizetésének magyarázatát, miután azt elbírálták vagy jóváhagyták. Ez az előnyök magyarázata, vagyis az EOB általában leírja, hogy mit fedezett és mi lehetett kizárt. Ezenkívül felvázolja a szolgáltatásért fizetett végleges díjakat, a biztosító társaság által fizetett díjak arányát (és az összeget, amely a beteg felelőssége marad), és magyarázatot ad arra, hogy a különféle összegeket hogyan számították ki..

Mindig ellenőrizze az EOB-ot annak megállapítása érdekében, hogy a biztosítótársaság kifizetése megegyezik-e a politika megértésével.

Keresetlevél-határozat fellebbezése

A legtöbb egészségbiztosító a régebbi, meglévő információs rendszerekre támaszkodik a követelések kifizetésének áttekintésére és teljesítésére. Ezeket a rendszereket az évek során többször módosították, ezért gyakran előfordulnak hibák. Egyes szakértők szerint az elbírált igények 8–10% -ában hibák fordulnak elő.

A biztosítótársaság követelési döntésének megtámadása érdekében a következő eljárást kell alkalmazni:

1. Vegye fel a kapcsolatot a Biztosítóval. Vegye fel a kapcsolatot a biztosítóval az EOB-ra nyomtatott telefonszámon. Ha felhívja, nyomon kövesse a beszélgetést írásban, megerősítve azt, amit megértett, és a következő lépést.
2. Kérjen neveket és elérhetőségeit bárkivel, akivel beszél. Jegyezzen fel mindenki nevét, címét és telefonszámát, akivel beszél. Használja ezeknek az embereknek a nevét a beszélgetés személyre szabásához. Segíthet abban, hogy nem csupán egy új panaszként tekintsenek rád, és hajlandóak segíteni.
3. Jó nyilvántartást vezetni. A pontos dokumentáció elengedhetetlen a követelési döntés megtámadásakor. Soha ne hagyatkozzon csak az emlékezetén. A biztosítók általában nagy bürokratikus szervezetek, több irányítási szinttel. A jó eredmény hetek, sőt akár hónapok elvégzését igényelheti a teljes elszámolásnál, ezért mindenképpen írja le a folyamat minden lépését.
4. Ne add fel. Eskalauzolhatja kérését magasabb szintű vállalkozásoknak, ha akadályba ütközik, ellenséges képviselő vagy olyan döntés, amelyben nem ért egyet. Levél a biztosítótársaság elnökének és az Ön államának biztosbiztosának a tevékenységével kapcsolatos tevékenységet generál, ám ezt csak végső esetben szabad felhasználni..

Ha és amikor hiba történik, ne feledje, hogy a biztosítótársaság személyzete ugyanolyan zavart lehet, mint te. Mérges vagy haragzó nem segít elérni a kívánt eredményt.

Záró szó

A jó egészség a legértékesebb eszköz, és ezt minden áron meg kell védenie. Az egészségbiztosítás értékét nem szabad túlbecsülni.

Egészségbiztosítás hiánya késlelteti a kezelést, több százezer dolláros költségeket és akár csődöt is okozhat baleset, súlyos betegség vagy krónikus állapot esetén. Védje magát és családját azáltal, hogy tájékozott vásárlója az Ön speciális igényeinek megfelelő egészségbiztosításnak.

Mi lenne az egészségbiztosítás??

(fotó jóváírás: Bigstock)