Hogyan lehet befizetni az egészségbiztosítási igényt és fellebbezni az elutasítást

Valószínű, hogy ha nem biztos, akkor Ön is végül egy elavult, nem hatékony fizetési rendszer áldozatává válik, egyre növekvő összetett és zavaró visszatérítési igényeket, valamint túlmunkált, rosszul képzett egészségbiztosítókat alkalmaz. A józanság és az anyagi egészség megőrzésének kulcsa az, hogy hogyan kell megfelelően kifogásolni a követelés kifizetéséről szóló döntést.

Ismerje meg a fedezet részleteit

Az egészségügyi lefedettség részleteinek ismerete nem helyettesíthető. Míg a betegek védelméről és a megfizethető gondozásról szóló törvény, amelyet informálisan „Obamacare” elnevezéssel állapít meg az egészségbiztosítási kötvények minimumszabályait, továbbra is óriási különbségek vannak az egyes szakpolitikák között az ellátások megválasztása, a maximális fedezeti korlát, a levonható levonások, a társfizetések és a szolgáltató elérhetősége alapján..

A követelés-kifizetési határozat megtámadásához szükséges információk

Jellemzően az első jele annak, hogy a követelést nem fizették meg vagy nem fizették ki teljes egészében, az orvos, a kórház vagy más egészségügyi szakember telefonhívása vagy számlája. Az a tény, hogy a szolgáltatónak tévesen fizettek, nem azt jelenti, hogy Ön vagy a felelős, hanem inkább azt, hogy meg kell vizsgálnia a követelés részleteit annak biztosítása érdekében, hogy biztosítási kötvénye fedezi a nyújtott szolgáltatásokat.

Ha el tudja kerülni, ne kerüljön vitabe a biztosítótársaság és a szolgáltató között a szolgáltató által befizetett összeg miatt. A visszatérítések a szolgáltató és a biztosító társaság között külön szerződés tárgyát képezik - az egyetlen célja annak biztosítása, hogy a nyújtott szolgáltatás az Ön kötvénye alá tartozjon..

A vizsgálatának az egészségbiztosítási kötvény és annak rendelkezéseinek alapos megértésével kell kezdődnie, ideértve:

• Azonosítsa a fedezett személyt. Az egészségügyi biztosítás hatálya alá tartozott-e a szolgáltató szolgáltatásai?
• Ismerje meg az irányelv részleteit. Mi az Ön biztosítási kötvénye és csoportszáma? A szolgáltatásnyújtás idején hatályban volt-e a házirendje? Fizette a díjakat esedékességkor? Más szavakkal, az egészségbiztosítási kötvényed jó állapotban van-e?
• Erősítse meg, hogy az eljárás lefedett és jóváhagyásra került. Az eljárást kifejezetten vagy hallgatólagosan lefedték-e a szakpolitikai feltételek? Előzetes engedélyre vagy második véleményre volt szükség? Ha igen, teljesítette-e a követelményeket? Van-e dokumentuma a megfelelőség igazolására??
• Fizessen be esedékes levonható összegeket vagy társfizetéseket. Mi a levonható? Mennyit fizet a copay? Fizetött-e valamilyen társfizetést tőled a szolgáltatóval szemben? Van bizonyíték a fizetésedről? A kötvénytulajdonosok gyakran elfelejtik, hogy általában a megosztott fizetési felelősség fennáll, amíg a biztosítási maximumok teljesülnek.
• Ellenőrizze, hogy a szolgáltató hálózaton kívüli volt-e vagy sem. Az egészségbiztosító társaságok általában zárt szolgáltatói testületet tartanak fenn, akik megállapodtak abban, hogy meghatározott kifizetéseket fogadnak el az azonosított szolgáltatások ellenében a biztosító kötvénytulajdonosai számára. A testület minden tagját „hálózatba tartozónak” tekintik. A hálózaton kívüli szolgáltatóknak nem kell elfogadniuk a biztosító által kínált díjat, és a betegektől többet számíthatnak fel, mint a hálózatban működő szolgáltatóktól. Mivel az árakról nem sikerült megállapodásra jutni a hálózaton kívüli szolgáltatóval, az egészségbiztosítók vagy fizetési kötelezettségüket egy rögzített dollárösszegre, vagy a díjak alacsony százalékára korlátozzák, és bármilyen hiányt hagynak a díj és a biztosító között. a beteg és a szolgáltató között kiegyenlítendő fizetés. A hálózaton kívüli szolgáltató tudattalan használata nagy konfliktus oka a biztosítók és a biztosítottak között.
• Ismerje meg az irányelvben részletezett fellebbezési eljárást. Egészségbiztosítási kötvényében teljes szakasz található, amely részletesen ismerteti az elutasított igénylés megkérdőjelezését, gyakran részletes űrlapokkal, telefonszámokkal és webhelyekkel.

Miután befejezte ezt a folyamatot, készen áll arra, hogy megvitassa politikáját a biztosítási képviselővel. A szolgáltatásainak ismerete, amelyekre Ön jogosult, elengedhetetlen lépés annak érdekében, hogy a biztosító átgondolja álláspontját.

Ismerje meg követelésének részleteit

Egészségbiztosítója eljuttatja Önnek az ellátások magyarázatát (EOB) minden alkalommal, amikor számlát kap az Ön számára nyújtott egészségügyi szolgáltatásokról, amelyekre esetleg az Ön egészségbiztosítási kötvénye vonatkozik. Az EOB elengedhetetlen ahhoz, hogy megértse, mennyit számláztak Önnek a szolgáltatásért, mennyit fizetett a biztosító az Ön nevében, a számla fennmaradó összegét, amely a fizetési kötelezettség, valamint a biztosító döntése mögött meghúzódó okokat és számításokat..

Mielőtt kapcsolatba lépne az egészségbiztosítóval és fellebbezést kezdene, figyelmesen olvassa el az EOB-t. Nem meglepő, hogy a szolgáltató gyakran nem biztosítja az összes szükséges információt a biztosító számára a követelés elbírálásához, vagy tévesen alkalmazza az orvosi diagnosztikai kódokat, ami a követelés elutasításához vagy a helytelen összeg kifizetéséhez vezet. Például a férfiaknak terhességgel összefüggő állapotok, illetve nők prosztata problémáinak számlázása nem ritka. Miután áttekintette az EOB-t, hívja a szolgáltatót, hogy ellenőrizze a megfelelő kódokat és űrlapokat a biztosítónak.

Mielőtt kapcsolatba lépne a vállalat humánerőforrás-részlegével (ha elég szerencsés, hogy van egy olyan munkáltatója, aki ilyen dolgokat dolgozik alkalmazottaik számára), vagy az egészségbiztosítóval, meg kell adnia a kacsait egymás után, mint egy csésze türelmet, és egy alaszkai foci anya meghatározása.

A házirend-adatokon kívül szükséges információ megtalálható az EOB-ban, és a következőket tartalmazza:

• Követelés száma. Minden követeléshez egyedi számot rendelnek, hogy az megtalálható legyen a követelési információs rendszerben. Noha a kárigények ezen szám nélkül megtalálhatók, ez lényegesen nehezebb és időigényesebb azon ügyfélszolgálati képviselő (CSR) számára, akivel beszélni kell. Azt akarja, hogy a CSR az Ön oldalán legyen, tehát tegye a munkáját a lehető legkönnyebbé a ti haszon.
• Szolgáltató részletei. Adja meg annak orvosorvosának a nevét, címét és telefonszámát, akinek igényét vitatják. A szolgáltató inkább társaság, nem pedig magánszemély, vagy esetleg a kezelõ orvos szakmai társasága. Meg kell határoznia azt az egységet, akinek a kifizetése vitatott.
• A kézbesítés dátuma. Egyes szolgáltatásokat számos látogatás vagy nap során nyújtanak, de egyetlen szolgáltatásként számláznak. Ügyeljen arra, hogy tudja a kézbesítés időpontját, amelyre vonatkozóan a követelést megkérdőjelezték. Utalásként is hasznos tudni azt a dátumot, amikor a szolgáltatót a követelést benyújtották a biztosítónak.
• A szolgáltató hálózati állapota. Sok fizetési vita merül fel a szolgáltató által felszámított és a szolgáltatónak fizetett különféle összegek miatt, attól függően, hogy a hálózat üzemelteti-e. A biztosító nyomtatott anyagai gyakran elavultak, és nem feltétlenül tükrözik a szolgáltató megfelelő hálózati állapotát. A szolgáltató státuszának meghatározása általában a felelõsség, ezért a szolgáltatóval való találkozó során az elsõ kérdés mindig a hálózati állapot megerõsítése. Fellebbezése sokkal erősebb, ha a biztosító a hálózaton belüli szolgáltatók listájával rendelkezik a kezelés időpontjában vagy azt megelőzően. Ezen bizonyítékok hiányában meg kell mutatnia, miért volt logikus oka feltételezni, hogy a szolgáltató hálózati szolgáltató, és hogy a kezelés előtt nem tájékoztatták a hálózati állapot megváltozásáról.

Befizetett egészségbiztosítási igény

1. Információ nélkül fellebbezni a követelés kifizetését

Ha foglalkoztatási helyén van ellátási tisztviselő, vegye el neki az elutasító levelet, és magyarázza el a helyzetet. Lehet, hogy a rendszergazda megválaszolja, hogy miért utasították el követelését. Ha nem található megalapozott ok, az adminisztrátor felhívhatja a biztosítótársaságot. Ha nem, akkor valószínűleg szakmai tanácsokat kap a továbblépésről.

Ha Ön a panasztételi fellebbezést kezeli, hívja a biztosítót, és kérje meg, hogy beszéljen a CSR-rel a kötvényeiről. Írja be azoknak a személyeknek a nevét és telefonszámát, akikkel a biztosítótársaságnál beszél; Ha vissza kell hívnia, lerövidíti a várakozási időt, és elkerüli, hogy ugyanazt az információt meg kell ismételni egy új személy számára.

Legyen felkészülve az első hívás hosszú várakozására, mivel a CSR-nek információkat kell gyűjtenie, és frusztrációja ellenére udvariasnak kell lennie. A kárrendezési képviselők egész nap dühös, feszült ügyfelekkel foglalkoznak, és örülnek a csendes, ésszerű kérésnek. Számos biztosító lehetővé teszi az ügyfélszolgálat képviselőinek, hogy jó szándékuk és a jövőbeni viták költségeinek csökkentése érdekében kiigazítsák a kifizetéseket egy adott dollárösszegig..

Remélhetőleg a CSR képes gyorsan megoldani a hívás során esetlegesen felmerülő problémákat. Ha azonban a CSR nem működik együtt, vagy nem tudja biztosítani a kívánt megoldást, kérjen, beszéljen vele a felettesével, aki nagyobb hatáskörrel rendelkezik az ügy rendezésére, még mielőtt az hivatalos panasszá válik..

Feltétlenül jegyezze fel a szolgáltatóval és a biztosítótársasággal folytatott összes telefonbeszélgetést, ideértve a hívás dátumát és időpontját, azoknak a személyeknek a nevét, akikkel beszél, és a megbeszélés tárgyát. A biztosítási világban, ahol minden lehetséges peres és közönségkapcsolat-katasztrófa, a dokumentáció kulcsfontosságú. Ha az a személy, akivel beszél, kiigazítást vagy díj leírását javasolja, kérje meg, hogy írásban erősítse meg ígéretét, ideális esetben e-mailben. Ha nem akarják ezt megtenni, kérjen e-mailt, és küldje el nekünk megerősítést arról, hogy megértette a települést.

2. Hivatalosan fellebbezni a követelés kifizetését

Ha nem tudja informálisan rendezni az ügyet, akkor hivatalosan írásbeli fellebbezést kell benyújtania a korábban áttekintett biztosítási kötvényben leírt eljárás követése alapján. A biztosítónak küldött levelében tüntesse fel a követelés részleteit és a CSR-vel folytatott korábbi beszélgetéseket. Írja alá a levélét, és nyomtasson ki több példányt, egyet megőrizve a fájljainak, és küldjön egy regisztrált példányt az Egyesült Államok postai szolgáltatásán keresztül a biztosítótársaságnak..

Ezenkívül küldjön egy második példányt a biztosítótársaság elnökének. Ugyanazt a címet használhatja, amellyel a keresetet fellebbezi, mindaddig, amíg levele egyértelműen az elnök tudomására jut. Noha valószínűtlen, hogy az elnök személyesen beavatkozik a fellebbezésbe, az Ön igényét kezelő személy tudni fogja potenciális érdeklődését az ügy iránt, és igyekszik elkerülni az elhúzódó vita kellemetlen következményeit..

A biztosítótársaságok nagy bürokratikus szervezetek, így a válasz megszerzése általában a levél kézhezvétele után 7-10 napot igényel. Ha két héten belül nem kapta meg a kapcsolatot, írjon egy második levelet, amely megismétli az első részletét, valamint azt a tényt, hogy korábban levelezett és figyelmen kívül hagyták. A levelezés másolatának készítése hasznos lesz, ha a biztosítási bizottsághoz kell fordulnia.

3. Nyújtsa be a fellebbezést az állami biztosítási bizottsághoz

Ha nem tudja kielégítő módon megoldani az ügyet a biztosítónál, akkor a következő lépés az, hogy felkéri az állami biztosítási biztosi hivatalt, hogy végezzen független felülvizsgálatot a vita kapcsán. Ezt a lépést általában akkor teszik meg, ha először áttekintették az egészségügyi terv belső fellebbezési folyamatát. Ha azonban a kapcsolatfelvételi kísérlet után két héten belül nem hallja a biztosítótól, vegye fel a kapcsolatot a biztosítási bizottsággal.

Feltétlenül mellékelje az összes dokumentumot és a megjegyzését a kérdés megoldására tett korábbi erőfeszítéseiről, például:

• Egészségbiztosítási kötvénye
• EOB-k és elutasító levelek másolata az egészségügyi tervből
• Az Ön és az egészségügyi terv, vagy az egészségügyi szolgáltató (például orvos, kórház vagy laboratórium) és az egészségügyi terv közötti levelezés másolata
• Az egészségügyi tervvel folytatott beszélgetések részletes jegyzetei

A biztosítótársaságok általában nem szeretnek válaszolni a biztosítási biztosokra a kárigényekről; ez rossz közönségkapcsolat, különösen, ha a társaságnak jóváhagyást kell kérnie a kamatnövelésért. Fontos azonban, hogy udvarias maradjon az összes biztosítótársasággal vagy állami biztosítási bizottsági alkalmazottal folytatott beszélgetéseiben és kommunikációjában..

A biztosítási bizottság nem tudja rendezni a panaszt, és nem kényszerítheti a biztosítót arra, hogy az Ön javára döntjön. Ugyanakkor tanácsot adhat a biztosítónak érzéseivel kapcsolatban a követelés érvényességével kapcsolatban. A jutalék szokásos folyamata az, hogy kapcsolatba lép a biztosítóval, kérve a panaszával kapcsolatos információkat, ezáltal értesítve a biztosítót, hogy a bizottság figyelme.

Sok államban a biztosítási arány emelését a biztosítási bizottság jóváhagyása függvényében indítják meg. A jutalékok indokolt esetben a jutalékot is kiszabhatják a biztosítókat. Következésképpen a biztosítók megkísérelik rendezni a kérdéseket a kötvénytulajdonosokkal, mielőtt hivatalos panaszok vagy a biztosítási bizottság kapcsolatba lépnek.

4. Keresetlevél a biztosítóval szemben egy magánügyvédnél

Végső megoldásként keresetet nyújthat be a biztosítótársaság ellen a követelés megfizetésének elmulasztása miatt. Ezt a lépést azonban csak akkor kell megtennie, ha teljesen biztos abban, hogy a tények az Ön oldalán vannak, és az érintett pénz elég jelentős ahhoz, hogy igazolja a perek költségeit és személyes költségeit.

Ha követte a fellebbezési eljárást, és panaszt nyújtott be az állami biztosítási bizottsághoz anélkül, hogy elégedettséget kapott volna, akkor mérlegelnie kell, hogy indít-e pert. A biztosítótársaságoknak mély zsebük van, és rengeteg ügyvédet tartanak fenn. Nagyon alacsony a valószínűsége annak, hogy pereset nyerjenek vagy jelentős megállapodást kapjanak, tehát mielőtt folytatná, győződjön meg róla, hogy megérti a jogi lépések következményeit..

A be nem fizetett követelés befolyásolhatja hitelét

Arról is tudnia kell, hogy a szolgáltató fizetésének elmulasztása, annak ellenére, hogy a tartozás összege vagy a felelős fél vitatható, negatív hatással lehet a hitelképességre, ha beszámolják. A beszedési ügynökségek számláinak több mint fele a be nem fizetett orvosi számlákra vonatkozik. A gazdasági idők eredményeként a szolgáltatók, különösen a kórházak hajlamosabbak a be nem fizetett számlákat - a fizetés elmaradásának okától függetlenül - beszedési ügynökséghez fordítani, amely valószínűleg beszámolja az adósságot a hitelinformációs ügynökségnek. Fontolnia kell, hogy a szolgáltató fizetése - még akkor is, ha fellebbezi az igényt - érdemes-e megtartani a hitelképességét.

Szerencsére 2011-ben a Képviselőházban bevezették az 2086-as H.R. számú törvényt az orvosi adósságok felelõsségérõl. Ez kiküszöböli azt a dilemmát, amely szerint a fellebbezõ számlát meg kell fizetni. A törvényjavaslat értelmében a 2500 dollár vagy annál kevesebb orvosi tartozás az elszámolástól vagy a kifizetéstől számított 45 napon belül törlődik a hitelképesség-jelentésből. Remélhetőleg ezt a törvényjavaslatot a kongresszus elfogadja 2013-ban.

Záró szó

A biztosítási fedezet megszerzése, amelyet fizettek egy politikában, néha hosszú és bosszantó kérdés. A fenti lépések szorgalmas követésével javíthatja annak esélyét, hogy kedvező döntést kapjon jelentős késések és személyes bajok nélkül.

Nehézségeket okozott-e az egészségbiztosítási igények kifizetésében? Mi volt az eredmény??